הצהרת בריאות

שם מלא

מס' תעודת זהות

טלפון

תאריך לידה

אם את/ה סובל/ת מכאבי גב:

כןלא פרט:

האם את/ה סובל/ת מכאבי ראש, מיגרנה, כאבי צאוור:

כןלא פרט:

האם סבלת משברים בעצמות:

כןלא פרט:

האם את/ה סובל/ת מבעיות במערכת השרירים:

כןלא פרט:

האם את/ה סובל/ת מאוסטאופורוזיס:

כןלא פרט:

האם את/ה מטופל/ת בפיזיותרפיה:

כןלא פרט:

האם את/ה סובל/ת מבעיות פרקים:

כןלא פרט:

האם את/ה סובל/ת מלחץ דם:

כן, נמוךכן, גבוהלא פרט:

האם את בהריון:

כןלא באיזה שבוע?:

אם את/ה סובל/ת (או סבלת בעבר) מכל מום, פגו ו/או הפרעה גופנית אחרת אשר הפעילות בסטודיו עשויה לסכן ו/או להזיק לך ו/או לפגוע בבריאותך:

כןלא פרט:

אני הח"מ מצהיר בזאת כי כל הפרטים שמילאתי לעיל נכונים ואני יודע/ת שפעילות בסטודיו ללא השגחה וללא גילוי פגם או הפרעה גופנית עלולים לסכן את בריאותי ואני פוטר את המכון מכל אחריות או נזק שיגרם לי עקב פגם או הפרעה גופנית שיסתבר שאת פרטיהם לא מסרתי לעיל.