נא למלא את כל השדות. ללא מילוי מלא, הטופס לא ישלח.
שם מלא
מס' תעודת זהות
טלפון
תאריך לידה
אם את/ה סובל/ת מבעיות בעמוד השדרה:
כןלא פרט:
אם את/ה סובל/ת מכאבי גב:
האם את/ה סובל/ת מכאבי ראש, מיגרנה, כאבי צאוור:
האם סבלת משברים בעצמות:
האם את/ה סובל/ת מבעיות במערכת השרירים:
האם את/ה סובל/ת מאוסטאופורוזיס:
האם את/ה מטופל/ת בפיזיותרפיה:
האם את/ה סובל/ת מבעיות פרקים:
האם את/ה סובל/ת מלחץ דם:
כן, נמוךכן, גבוהלא פרט:
האם את בהריון:
כןלא באיזה שבוע?:
אם את/ה סובל/ת (או סבלת בעבר) מכל מום, פגו ו/או הפרעה גופנית אחרת אשר הפעילות בסטודיו עשויה לסכן ו/או להזיק לך ו/או לפגוע בבריאותך:
אני הח"מ מצהיר בזאת כי כל הפרטים שמילאתי לעיל נכונים ואני יודע/ת שפעילות בסטודיו ללא השגחה וללא גילוי פגם או הפרעה גופנית עלולים לסכן את בריאותי ואני פוטר את המכון מכל אחריות או נזק שיגרם לי עקב פגם או הפרעה גופנית שיסתבר שאת פרטיהם לא מסרתי לעיל.
הנני חתום מטה מתחייב שקראתי את תנאי התקנון הבנתי ובחתימתי להלן הנני מסכים לאמור בהם.